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Introduction au Diagnostic Psychologique et Psychopathologique

L’examen clinique d’un patient en psychiatrie a le plus souvent pour but de recueillir des signes cliniques significatifs pour établir un diagnostic, évaluer un pronostic et orienter une thérapeutique.
A la différence d’un examen médical habituel où le recueil des signes vise à identifier des caractéristiques générales d’une maladie plutôt qu’à cerner la singularité d’un patient, l’examen psychiatrique « tend à une connaissance et à une compréhension aussi larges que possible de la globalité de la personne et de son histoire personnelle et familiale, dont il privilégie les particularités » (JD Guelfi et F Rouillon : Manuel de Psychiatrie, troisième édition, 2017, Elsevier Masson).

D’autre part, l’examen psychiatrique est d’emblée un acte à visée thérapeutique. Il s’inscrit dans une relation interpersonnelle dont les modalités engagent la poursuite des soins voire l’avenir des relations du sujet à l’ensemble du système de soins psychiatriques. Un premier examen doit toujours tenir compte de cette perspective originale.
Les symptômes en psychiatrie sont essentiellement subjectifs et très largement polysémiques. Ils nécessitent un travail permanent d’interprétation et de repérage de leurs liens avec l’histoire du sujet pour « tenter d’en apprécier le sens en fonction des difficultés et des conflits qui marquent cette histoire » .
La démarche diagnostique est tout aussi nécessaire en psychiatrie qu’elle l’est en médecine somatique mais elle ne suffit pas pour prévoir une évolution et pour indiquer les orientations d’un traitement. Car les principales décisions thérapeutiques impliquent de tenir compte d’informations très diverses sur : la personnalité du sujet, sa culture, son passé, son entourage familial et son milieu social.

Un examen psychiatrique est toujours difficile à systématiser mais il existe néanmoins quelques règles d’or à son sujet et plusieurs principes généraux que j’aborderai lors de cette formation.
La variabilité des circonstances de l’examen commence avec la demande de soins. Celle-ci peut émaner du sujet mais, souvent, la démarche elle-même ne va pas de soi ; elle est une source d’inquiétude car elle est difficile et redoutée…Il n’est pas rare que la demande du sujet soit en réalité initiée par un tiers. Il peut enfin arriver que la demande émane d’un entourage et qu’elle ne soit pas acceptée par le patient. Il faut savoir refuser systématiquement tous les subterfuges parfois proposés par des familles anxieuses pour que l’on examine un de leurs membres sans dévoiler l’identité du médecin pressenti. Je rapporterai une anecdote personnelle vécue à ce sujet.
C’est bien en tant que médecin psychiatre qu’il est nécessaire de réaliser un examen clinique et le patient « doit le savoir et savoir pourquoi ».
L’entretien doit être réalisé dans un environnement aussi calme que possible. Nombre de situations de crise et de conflits aigus, familiaux ou autres, imposent que l’on ne commence l’examen qu’après avoir procédé à des aménagements destinés à le rendre possible.
La prise de notes est souvent utile ; encore faut-il qu’elle soit bien appréhendée et qu’elle ne gêne pas l’expression spontanée du sujet. Il faut percevoir le plus rapidement possible le type de participation affective de la personne examinée et se méfier aussi bien de positions médicales trop distantes voire stéréotypées et défensives, que d’une trop grande proximité avec le sujet dans un mouvement d’identification hâtive.
On dit souvent qu’un examen psychiatrique doit se dérouler en deux temps. Le premier temps se caractérise par une écoute attentive et par des attitudes destinées à faciliter au mieux l’expression des difficultés du patient. L’étape suivante est celle des questions posées pour pouvoir compléter activement et utilement l’information médicale. On apprend souvent plus de choses utiles en encourageant le patient à présenter ses difficultés de la façon qui lui convient le mieux qu’en le bombardant de questions.
Le praticien a donc en règle générale intérêt à se montre relativement silencieux dans un premier temps, peu directif mais très attentif.
Ce premier temps de l’écoute et de l’expression libre permet le plus souvent un premier repérage des éléments qui constituent les signes de la clinique psychiatrique : symptômes exprimés, attribution par le sujet du lieu de la source de ses symptômes (à l’intérieur de soi ou dehors, à l’extérieur), mode d’expression de la pensée, style employé (verbal et comportemental), positions émotionnelles (stables ou non, changeantes, anxieuses, dépressives, irritables, colériques, agressives…), ressenti du psychiatre enfin au vécu exprimé par le patient. Ce dernier point est souvent crucial en raison de l’importance diagnostique des mouvements d’empathie chez l’interlocuteur professionnel.
Au terme de cette première phase, certaines hypothèses se font généralement jour chez le psychiatre, plus ou moins solidement étayées (en dehors des cas d’inhibition massive ou de mutisme). Le plus souvent, ces hypothèses nécessitent d’être vérifiées, confortées et confirmées par des questions posées dans un second temps, plus ou moins nombreuses.
Les principales fonctions psychiques sont alors explorées de façon plus méthodique: fonctions intellectuelles, modalités perceptives, motricité, fonctionnement affectif, conduites instinctuelles et sociales, sexualité, histoire des troubles, histoire personnelle du sujet, histoire de la famille, pathologies somatiques.
L’examen somatique doit rester une règle générale en psychiatrie ; il n’est toutefois pas obligatoire qu’il soit réalisé par le psychiatre et il est rarement pratiqué lors d’un premier examen (sauf dans des cas particuliers importants, lorsque, par exemple, il représente un premier geste thérapeutique pour soulager un état d’angoisse aiguë).
Certaines explorations pourront en revanche être différées lors d’un entretien ultérieur. Il faut donc apprendre à se limiter à l’indispensable lors d’un premier entretien, indispensable pour avancer suffisamment dans la démarche diagnostique pour soulager déjà, pour avoir une réponse médicale adaptée à la situation et répondre aux attentes du patient.
Les traitements antérieurs éventuels ne doivent jamais être oubliés. La majorité de nos patients conservent des souvenirs très lacunaires, incomplets voire inexistants à propos de leurs traitements antérieurs : nature même des thérapeutiques suivies, posologies des médicaments, durées, qualité de l’observance, effets constatés, bénéfiques et effets indésirables, noms des médecins consultés, médecins référents et spécialistes, dates et durées des hospitalisations éventuelles, diagnostics portés, raisons invoquées pour expliquer d’éventuels échecs, retentissement des troubles sur la vie du patient, pertes d’emplois, problèmes conjugaux, risques courus.
A propos des risques, notamment suicidaires : simple idéation ou projet, des questions précises doivent être envisagées. Posées avec tact, elles contribuent le plus souvent à soulager le patient et à diminuer le risque, et ce contrairement à une idée extrêmement répandue.
A la fin d’un premier entretien, il est le plus souvent souhaitable de résumer l’essentiel de ce qui a été abordé. Cela permet de signifier clairement ce qui a été entendu, réfléchi et compris. Une quête d’approbation à ce sujet permet parfois de terminer l’entretien sur une synthèse commune et sur une ébauche de projection sur l’avenir : Le patient souhaite-t-il poser une dernière question ? Y-a-t-il une suite prévue ? Quelles en seront les modalités pratiques?
Il est bien rare que le diagnostic, au terme de l’entrevue, soit unique. La difficulté va consister à identifier les symptômes les plus gênants, ceux qu’il faut impérativement diminuer rapidement, ainsi que les modalités de leur agencement, actuellement et dans le passé. Est-on face à un trouble isolé et relativement simple, par exemple une pathologie anxieuse liée à une situation difficile ? Y-a-t-il un état ou une complication d’ordre dépressif ? Ailleurs, est –on face à une vulnérabilité ancienne connue de type névrotique et ayant déjà fait l’objet de tentatives thérapeutiques ? Le tableau clinique fait-il évoquer une maladie mentale majeure, de type pathologie chronique de l’humeur, bipolaire ou non, ou une pathologie psychotique avec idées délirantes et/ou hallucinations. Y-a-t-il une notion d’intoxication, de drogue, de trouble du comportement ? La vie antérieure et ses vicissitudes permettent-elles de soupçonner l’existence d’un trouble de la personnalité ? Enfin, y-a-t-il suspicion de pathologie psychiatrique secondaire à une pathologie organique ?
Tous les symptômes psychiatriques peuvent venir révéler une maladie somatique générale ou neurologique, dégénérative ou non. Cette réalité explique que tous les livres d’enseignement de la psychiatrie terminent chaque chapitre en précisant que le diagnostic de trouble psychiatrique primaire n’est retenu qu’après avoir éliminé un trouble organique (ce qui implique bien évidemment, outre une examen somatique complet et soigneux diverses investigations complémentaires au moindre doute).

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